Ordinul nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecţiei cu virusul SARS-Cov-2

Ordinul nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament

al infecţiei cu virusul SARS-Cov-2

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 242 din 24/03/2020

    Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale de asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii nr. VSC 3.987 din 23.03.2020,

    având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,

    ţinând cont de prevederile Decretului nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României,

    în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

    ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

   Art. 1. - Se aprobă Protocolul de tratament al infecţiei cu virusul SARS-Cov 2, prevăzut în anexă.

   Art. 2. - Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

   Art. 3. - Anexa face parte integrantă din prezentul ordin.

   Art. 4. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

p. Ministrul sănătăţii,
Horaţiu Moldovan,
secretar de stat

    Bucureşti, 23 martie 2020.

    Nr. 487.

ANEXĂ

PROTOCOL
de tratament al infecţiei cu virusul SARS-Cov-2

    La ora actuală nu sunt medicamente aprobate pentru tratamentul infecţiei COVID-19. Medicamentele propuse în acest protocol se bazează pe experienţa epidemiei de SARS din 2003, MERS din 2012 şi pe datele acumulate până acum din epidemia SARS-Cov2.

    Evidenţe medicale internaţionale

    Wang şi colegii săi (Wang et al., 2020) au evaluat in vitro cinci medicamente aprobate de FDA şi două antivirale cu spectru larg împotriva SARS-CoV-2. Una dintre concluziile lor a fost că "clorochina medicament antimalaric, utilizat şi în bolile reumatice, cu efecte imunologice, este extrem de eficientă în controlul infecţiei cu 2019-nCoV in vitro" şi că "datele de siguranţă sugerează că ar trebui evaluată la pacienţii umani care suferă de boala cu noul coronavirus". Într-un studiu recent (Gao şi colab., 2020) se indică faptul că, "potrivit datelor actuale", "rezultate de la peste 100 de pacienţi au demonstrat că fosfatul de clorochină este superior placebo în inhibarea exacerbării pneumoniei, ameliorarea modificărilor imagistice pulmonare, promovând o reducere a multiplicării virusului şi scurtarea evoluţiei bolii". Xueting Yao împreună cu colegii a descoperit că hidroxiclorochina este mai puternică decât clorochina, inhibând SARS-CoV-2 in vitro. Hidroxiclorochina este un analog al clorochininei care are mai puţine interacţiuni medicament- medicament. Mecanismul molecular de acţiune al clorochinei şi hidroxiclorochinei nu a fost complet elucidat. Rezultatele studiilor anterioare au sugerat că clorochina şi hidroxiclorochina pot inhiba coronavirusul printr-o serie de etape. În primul rând, medicamentele pot modifica pH-ul de la suprafaţa membranei celulare şi astfel inhibă fuziunea virusului cu membrana celulară. De asemenea, pot inhiba replicarea acidului nucleic, glicozilarea proteinelor virale, asamblarea virusului, transportul de noi particule de virus, eliberarea virusului şi alte procese pentru obţinerea efectelor antivirale.

    Lopinavirul este un inhibitor de protează utilizat pentru a trata infecţia cu HIV, asociat cu ritonavir ca booster. Lopinavir şi/sau lopinavir/ritonavir au activitate anticoronavirus in vitro. În tratamentul sindromului respirator acut sever (SARS), cercetătorii din Hong Kong au descoperit că, în comparaţie cu ribavirina singură, pacienţi trataţi cu lopinavir/ritonavir şi ribavirina au avut un risc mai mic de suferinţă respiratorie acută (ARDS) sau deces. În timpul epidemiei din Wuhan utilizarea lopinavir/ritonavir a arătat efect favorabil dacă este utilizat precoce, iar Jin şi colab. îl recomandă ca terapie antivirală în faza iniţială a bolii.

    Remdesivir poate fi cel mai bun medicament antiviral pentru tratamentul 2019-nCoV. Experimente pe animale au arătat că, în comparaţie cu grupul de control, remdesivir poate reduce efectiv titrul virusului la şoareci infectaţi cu (MERS)-CoV, îmbunătăţeşte deteriorarea ţesutului pulmonar şi are efect mai bun decât cel al grupului tratat cu lopinavir/ritonavir combinat cu interferon-β. Medicamentul a finalizat faza III clinică pentru tratamentul infecţiei cu virusul Ebola şi există date relativ complete de farmacocinetică şi siguranţă pentru corpul uman. Cu toate acestea, eficacitatea şi siguranţa remdesivir la pacienţii cu 2019- nCoV trebuie să fie confirmată în continuare de cercetarea clinică. În plus, remdesivir reduce eliminarea virusului la 2 zile de administrare.

    Inhibitorii de neuraminidază, oseltamivir, peramivir şi zanamivir, nu se justifică pentru tratamentul COVID-19, deoarece acest virus nu are neuraminidază; se recomandă asocierea de oseltamivir la pacientul cu COVID-19 până la excluderea diagnosticului de gripă prin test de amplificare genică sau atât cât este necesar pentru tratamentul unei infecţii concomitente cu un virus gripal.

    Tocilizumabul poate fi folosit la un subgrup de pacienţi cu forme severe de COVID-19 la care există o activare excesivă a inflamaţiei. Identificarea acestor pacienţi se poate face pe baza unor parametri cum ar fi creşterea nivelului feritinei, scăderea numărului de trombocite, creşterea VSH; aceştia sunt grupaţi în cadrul unui scor H (Mehta P et al.).

    Utilitatea administrării de glucocorticoizi este discutabilă. Datele obţinute la pacienţi cu infecţie cu SARS au fost analizate în cadrul mai multor studii: 25 de studii nu au furnizat rezultate concludente, iar în patru alte studii s-a constatat o agravare a evoluţiei bolii (Stockman et al). Administrarea de corticosteroizi se face la cazurile care au o altă indicaţie de utilizare a acestora, cum ar fi criza de astm bronşic, insuficienţa suprarenaliană; legat de cazurile de COVID-19 se iau în discuţie cu aprecierea raportului risc/beneficiu: cazurile de şoc septic neresponsiv la amine vasopresoare şi cazurile de detresă respiratorie acută cu evoluţie către fibroză pulmonară, suficient de precoce, dar nu de la începutul tratamentului.

    Tratamentul simptomatic poate fi util în majoritatea cazurilor; există o reticenţă privind utilizarea AINS în tratamentul COVID-19 care a fost exprimată public pe scară largă în Franţa începând din martie 2020, legată de inhibarea efectului benefic al inflamaţiei în cazuri de COVID-19 cu severitate redusă-medie. Tratamentul antibiotic în prima perioadă de evoluţie a bolii la pacientul care nu este internat în terapie intensivă este rezervat cazurilor cu suprainfecţie bacteriană demonstrată prin tuse cu expectoraţie, procalcitonină crescută de la început sau în creştere, proteină C reactivă în creştere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacităţi pulmonare alveolare, d-Dimer mai mare1 µg/ml. Riscul de suprainfecţii bacteriene este semnificativ mai mic decât la pacienţii cu gripă. Antibioticele recomandate în pneumonie sunt cele recomandate în pneumonia comunitară: amoxicilină clavulanat + doxiciclină sau moxifloxacină (pentru gravide: ceftriaxonă + claritromicină); durata de administrare nu va depăşi 5-7 zile. Fluorochinolona ar fi de evitat la pacienţii cu tulburări cardiace de ritm sau de conducere.

    Apariţia pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice a fost rară la pacienţii cu COVID-19, chiar dacă durata medie de ventilaţie a fost de aproximativ trei săptămâni; într-o analiză a 150 de cazuri îngrijite la Wuhan, suprainfecţia bacteriană a fost consemnată la 1% dintre cei care au supravieţuit şi la 16% dintre cei care au decedat. În cazul apariţiei unei pneumonii asociate ventilaţiei mecanice se va utiliza o schemă de tratament adaptată circulaţiei microbiene din respectivul serviciu de terapie intensivă (Ruan et al.).

    Tratamentul insuficienţei respiratorii se va face de către un medic ATI sau cu supervizarea acestuia. Cazurile cu insuficienţă respiratorie vor fi monitorizate cu ASTRUP de 2 ori/zi.

    O scădere a sat. O₂ < 93% în aerul atmosferic la pacienţi în repaus fără suferinţă respiratorie anterioară este criteriu de boală severă; de asemenea şi valorile procalcitoninei de peste 0,5 ng/ml la adult (Lippi G et al.).

    Deşi s-a discutat necesitatea înlocuirii inhibitorilor ACE şi/sau a sartanilor din tratamentul pacientului diagnosticat cu COVID-19 dacă îi primea anterior, grupul Societatea Europeană de Cardiologie - grupul pentru HTA a emis la 13 martie 2020 o recomandare de a fi menţinute în schemele de tratament.

    Scheme de tratament:

   

	Forma de boală	Tratament recomandat	Doza/zi	Durata tratamentului	Reacţii adverse
	Asimptomatic	Nu
	Uşoară/fără pneumonie stadiul precoce ambulator	Paracetamol Alte simptomatice	3 x 500 mg/zi Copii 3 x 10 mg/kgc/doza Doza standard	În funcţie de evoluţie	Hepatotoxicitate la depăşirea dozei şi a duratei de 7-10 zile
	Uşoară/fără pneumonie stadiul precoce (primele 3 zile de la debutul clinic) Sau cei cu factori de risc	Lopinavir/Ritonavir* (Kaletra) Sau Hidroxiclorochină*	2 x 400/100 mg/zi (2 x 2 tb/zi) Copii 2 x 300/75 mg/m2/zi 2 x 400 mg/zi în prima zi (2 x 2 tb/zi) apoi 2 x 200 mg/zi (2 x 1 tb/zi) Copii 5 mg/kgc/zi în 2 prize	7-10 zile 5-7 zile	Diaree (40,9%), greaţă (40,9%), stomatită (18,2%), febră (13,6%), anemie (45,0%), leucopenie (40,0%), hiperbilirubinemie
	Uşoară/fără pneumonie stadiul precoce (peste 3 zile de la debutul clinic)	Paracetamol Simptomatice	3 x 500 mg/zi Copii 3 x 10 mg/kgc/doza Doza standard	În funcţie de evoluţie	Hepatotoxicitate la depăşirea dozei şi a duratei de 7-10 zile
	Medie Pacient cu pneumonie fără semne de severitate Copilul cu pneumonie nonseveră are tuse sau dificultăţi de respiraţie + tahipnee	Hidroxiclorochină* + Lopinavir/Ritonavir** (Se asociază dacă diagnosticul este stabilit în fază precoce.)	2 x 400 mg/zi în prima zi (2 x 2 tb/zi), apoi 2 x 200 mg/zi (2 x 1 tb/zi) Copii - 5 mg/kgc/zi în 2 prize 2 x 400/100 mg/zi Copii - 2 x 300/75 mg/m2/zi	5 zile 10-14 zile	Tulburări de ritm/conducere Vezi interacţiuni medicamentoase Liverpool Se administrează cu mâncare sau cu o cană de lapte.
	Severă/critică - detresă respiratorie acută - confuzie/comă - sepsis - MSOF	Hidroxiclorochină* + Remdesivir*** (lopinavir/ritonavir dacă nu este disponibil) ± Tocilizumab (la pacienţii cu sindrom inflamator excesiv**** şi disfuncţie/disfuncţii de organ)	2 x 400 mg/zi în prima zi, apoi 2 x 200 mg/zi Copii - 5 mg/kgc/zi în 2 prize 200 mg/zi în ziua 1, apoi 100 mg/zi Copii sub 40 kg - 5 mg/kgc/zi în ziua 1, apoi 2,5 mg/kgc/zi 8 mg/kgc, maxim 800 mg perfuzie endovenoasă lentă la adult (12 mg/kg la copii sub 30 kg)	5-20 de zile 10 zile 1-4 doze la intervale de minim 8 ore între ele	Neola (072486436) - acces program compasional dacă pacientul este ventilat mecanic

   * De efectuat EKG zilnic pentru evaluare QT; contraindicaţii: SD. QT > 500 msec, miastenia gravis, porfirie, patologie retiniană, epilepsie; analiza beneficiu-risc în cazul gravidelor

   ** Se înlocuieşte lopinavir/ritonavir cu darunavir/cobicistat în asocierile cu hidroxiclorochină la pacienţii cu probleme cardiace la risc de aritmii prin alungire de QT.

   *** Lopinavir/Ritonavir până la obţinerea remdesivir (sau dacă nu se poate obţine remdesivir).

   **** Limfohistiocitoza hemofagocitară.

    Grupe de risc: > 65 ani şi/sau disfuncţii de organ (pulmonară, cardiacă, hepatică), DZ, coronaropatie, BPOC, HTA

    Durata de tratament este una orientativă, ea se poate prelungi sau scurta în raport cu evoluţia pacientului, însă fără a se reduce sub cinci zile, cu condiţia să nu apară efecte adverse severe.

    Monitorizarea pacientului se face clinic şi biologic - biochimie zilnic la pacientul internat; repetarea imagisticii şi a testelor biologice se face obligatoriu de urgenţă în caz de agravare clinică.

    Criterii de externare (ECDC, 10 martie 2020):

   - clinic: afebril, după ameliorarea celorlalte simptome (diminuarea marcată - CDC; ameliorarea manifestărilor respiratorii şi modificărilor radiologice - China);

   - virusologic: două teste PCR SARS CoV2 consecutive negative, pe probe recoltate la minimum 24 de ore între ele din nazofaringe şi/sau orofaringe; aceste probe se recoltează la cel puţin şapte zile de la primul test pozitiv şi după minimum trei zile de afebrilitate.

    Cazurile uşoare se pot externa rapid sau chiar îngriji la domiciliu, cu următoarele recomandări (ECDC, 10 martie 2020): minimum 14 zile de izolare cu monitorizarea stării de sănătate (direct sau telefonic) şi cu precauţii luate: cameră individuală, purtarea măştii, mănâncă singur, igiena mâinilor, nu iese din casă, pentru a proteja membrii familiei şi comunitatea. Testarea prezenţei ARN viral în materiile fecale nu este justificată pe baza datelor existente.

Pentru alte informații, membrii și reprezentanții asociațiilor de proprietari se pot adresa Ligii Asociațiilor de Proprietari Habitat / Asociației Române pentru Locuințe Casa Plus doar prin

o   Telefon 0726.949.000

·        e-mail: mihai.mereuta@habitaturban.ro, dana.hutan@habitaturban.ro

·        corespondență poștală, la adresa: OP 49, CP 21 Sector 2 Bucuresti sau aleea Barajul Iezeru nr. 6A, Sector 3, București, cod 032799, Clădirea SEQUOIA (fostă CEDRU), etaj 1, camera 108

Pentru ca activitatea de informare să fie eficientă, insistăm ca membrii și reprezentanții asociațiilor de proprietari să contacteze specialiștii noștri la e-mailul alocat domeniului care corespunde, punctual, nevoii de informare.

→ORGANIZAREA ȘI FUNCȚIONAREA ASOCIAȚIILOR DE PROPRIETARI - MIHAI MEREUŢĂ - 0744.751.416; mihai.mereuta@habitaturban.ro; președinte  Liga Asociațiilor de Proprietari Habitat, Asociația Română pentru Locuințe Casa Plus

→declaratia 112, revisal, organizare, FORMARE PROFESIONALĂ (CURS ADMINISTRATOR DE CONDOMINIU) - daniela FLORINA huŢan, 0726.949.000, dana.hutan@habitaturban.ro

→financiar – contabil – cenzorat – resurse umane

• expert contabil gabriela bratu - bratugabriela61@yahoo.com
• expert contabil CÎLȚEA CRISTIAN - cenzorat.ap@gmail.com, contabilitate.pt.ap@gmail.com, resurseumane.ap@gmail.com

o    SSM – SU – PSI - ing. CÎLȚEA EMILIA – conducător serviciu extern de prevenire și protecție - ssm.su.psi.ap@gmail.com

• PROBLEMELE JURIDICE - AVOCAT ALEXANDRU TIU - alexandru_tiu@yahoo.com

→consultant servicii publice: radu corneliu dumitrescu – conctranspresp@yahoo.com;

→consultant BUCUREȘTI: FLORENTIN DOGARU - norudogaru@yahoo.com;

→consultant BUCUREȘTI: Dan rujan - drujan1@gmail.com;

→consultant BUCUREȘTI: viorica stefu  - vioricastefu1@gmail.com;

Numai bine vă dorim, vă mulțumim pentru înțelegere, colaborare și sprijin!

Mihai Mereuta

Presedinte

LIGA asociaŢiilor de Proprietari HABITAt

AsociaŢia RomÂnĂ pentru LocuinŢe CASA PLUS

ACțIUNi REALIZATe cu sprijinul: paid românia, smart eco / Elsaco, ista românia.

Informarea corectă, doar din surse oficiale, este foarte importantă. Cu calm, responsabilitate, toleranță și dând dovadă de solidaritate vom trece împreună și peste această situație! Numai bine vă doresc!